Código html formulario.

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<LEGEND>INFORMACIÓN PERSONAL:</LEGEND>
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Apellidos:<INPUT TYPE="TEXT" NAME="apellidos">
Nombre:<INPUT TYPE="TEXT" NAME="nombre">
Dirección:<INPUT TYPE="TEXT" NAME="direccion"><BR>
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<LEGEND>HISTORIAL MÉDICO:</LEGEND>
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Si no aparece en la lista señale<INPUT TYPE="TEXT" NAME="senale"><BR>
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<LEGEND>MEDICACIÓN ACTUAL:</LEGEND>
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¿Actualmente toma algún medicamento?
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Si respondió que Sí, indique cuál es:<INPUT TYPE="TEXT" NAME="indique"><BR>
¿Para qué le recetaron ese medicamento?<BR>
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ENVIAR<INPUT TYPE="SUBMIT" VALUE="ENVIAR">
RESTABLECER<INPUT TYPE="RESET">